Rapportering af bivirkning ved brug af kosmetisk produkt eller medicinsk udstyr
GDPR NOTE
Cosmetovigilance er en måde at følge op omkring tolerancen af produkterne i overensstemmelse med den Europæiske regulering [1223/2009/EU] og General Data Protection Regulation [2016/679/EU]. Vi informerer om, at det derfor er nødvendigt at samle og opbevare din personlige data i en cosmetovigilance file for at kunne kontakte dig igen og analysere reaktionen, du har oplevet. Denne data vil blive opbevaret i de relevante afdelinger og beholdt i en etårig (eller ti-årig efter sagens afslutning for alvorlige sager) periode nødvendig for at overholde de europæiske krav, som er grunden til, at din data bliver indsamlet.
INTRODUKTION TIL REAKTIONSSKEMA
I nedenstående skema er der felter, der er obligatoriske og felter, som er valgfrie at udfylde. De obligatoriske felter er markeret med en stjerne. Har du glemt at udfylde et obligatorisk felt, kan formularen ikke indsendes, men feltet vil blive markeret med rød firkant, så du kan se, hvilket et det drejer sig om.
Ved indsendelse af billede følg da proceduren beskrevet under upload-knappen. Når du har gjort det er dit billede indsendt. Du kan ikke se på formularen, at billedet er indsendt. Men vi vil modtage det sammen med din reaktionsindberetning.
1. Information om produktet
Udløbsdato (kan ses i bunden af emballagen)
Upload billede ved at klikke på knappen herover, vælg din fil og klik åbn/open. Vær opmærksom på at du ikke kan se, at billedet er uploadet. Når det er gjort, er dit billede uploadet, og vi vil modtage det sammen med din indberetning.
2. Information om reaktionen
Hvor ofte anvendte du produktet
i perioden?
Upload billede ved at klikke på knappen herover, vælg din fil og klik åbn/open. Vær opmærksom på at du ikke kan se, at billedet er uploadet. Når det er gjort, er dit billede uploadet, og vi vil modtage det sammen med din indberetning.
3. Information om personen, der har oplevet reaktionen
Angiv venligst alder (udfyld venligst begge bokse - skriv 0 i boksen, hvis fx måned ikke er relevant) *
Hvis ja, udfyld venligst telefonnr. eller email.
Tusind tak for din hjælp. Vi vil gøre dig opmærksom på, at du kan få pengene tilbage for produktet, hvis du tager det tilbage til det apotek, hvor du købte det.
Vi vil også gerne understrege, at vi desværre ikke kan udlede, hvilket indholdsstof i produktet, du måske ikke kan tåle. Hvis du gerne vil finde ud af det, skal du tage kontakt til din læge.
Tak! Din formular er blevet indsendt.
