Rapportering af bivirkning ved brug af kosmetisk produkt eller medicinsk udstyr

GDPR NOTE
Cosmetovigilance er en måde at følge op omkring tolerancen af produkterne i overensstemmelse med den Europæiske regulering [1223/2009/EU] og General Data Protection Regulation [2016/679/EU]. Vi informerer om, at det derfor er nødvendigt at samle og opbevare din personlige data i en cosmetovigilance file for at kunne kontakte dig igen og analysere reaktionen, du har oplevet. Denne data vil blive opbevaret i de relevante afdelinger og beholdt i en etårig (eller ti-årig efter sagens afslutning for alvorlige sager) periode nødvendig for at overholde de europæiske krav, som er grunden til, at din data bliver indsamlet.

INTRODUKTION TIL REAKTIONSSKEMA
I nedenstående skema er der felter, der er obligatoriske og felter, som er valgfrie at udfylde. De obligatoriske felter er markeret med en stjerne. Har du glemt at udfylde et obligatorisk felt, kan formularen ikke indsendes, men feltet vil blive markeret med rød firkant, så du kan se, hvilket et det drejer sig om.

Ved indsendelse af billede følg da proceduren beskrevet under upload-knappen. Når du har gjort det er dit billede indsendt. Du kan ikke se på formularen, at billedet er indsendt. Men vi vil modtage det sammen med din reaktionsindberetning.

1. Information om produktet

arrow&v
arrow&v

Udløbsdato (kan ses i bunden af emballagen)

arrow&v
Upload billede

Upload billede ved at klikke på knappen herover, vælg din fil og klik åbn/open. Vær opmærksom på at du ikke kan se, at billedet er uploadet. Når det er gjort, er dit billede uploadet, og vi vil modtage det sammen med din indberetning.

2. Information om reaktionen

Hvor ofte anvendte du produktet

i perioden?

arrow&v

gange

pr.

arrow&v
Har du anvendt produktet i overensstemmelse med instruktionerne?
Upload billede

Upload billede ved at klikke på knappen herover, vælg din fil og klik åbn/open. Vær opmærksom på at du ikke kan se, at billedet er uploadet. Når det er gjort, er dit billede uploadet, og vi vil modtage det sammen med din indberetning.

Lider du af nogle former for allergi?
Stoppede du med at anvende produktet efter reaktionen?
Hvordan har reaktionen udviklet sig frem til i dag?
Har du konsulteret en læge som følge af reaktionen?
Hvis ja: Fik du ordineret behandling?
Har du anvendt produktet igen siden reaktionen?
Hvis ja: Kom reaktionen igen?
Har du anvendt produktet før produktet i denne specifikke emballage?
Hvis ja: Reagerede du på produktet dengang?
Har du, samtidig med dette produkt, anvendt andre produkter, der kan tænkes at have været medvirkende til reaktionen?

3. Information om personen, der har oplevet reaktionen

Angiv venligst alder (udfyld venligst begge bokse - skriv 0 i boksen, hvis fx måned ikke er relevant) *

og

Angiv venligst køn
Er du personen, der har oplevet reaktionen?
Må Pierre Fabre kontakte dig, vedrørende yderligere detaljer omkring din reaktion, såfremt det bliver nødvendigt?

Hvis ja, udfyld venligst telefonnr. eller email.

eller

Tusind tak for din hjælp. Vi vil gøre dig opmærksom på, at du kan få pengene tilbage for produktet, hvis du tager det tilbage til det apotek, hvor du købte det.

Vi vil også gerne understrege, at vi desværre ikke kan udlede, hvilket indholdsstof i produktet, du måske ikke kan tåle. Hvis du gerne vil finde ud af det, skal du tage kontakt til din læge.

Tak! Din formular er blevet indsendt.